Fatores associados à mediastinite pós-esternotomia, caso-controle / Factors associated with post-mediastinitis. Case-control study

Fundamentos: A mediastinite é uma infecção grave pós-esternotomia mediana com prognóstico ruim, mesmo com diagnóstico e tratamento precoces. Objetivos: Avaliar o perfil dos pacientes submetidos à esternotomia, identificar fatores de risco para o desenvolvimento da mediastinite e avaliar o diagnóstico bacteriológico dos pacientes com esta infecção. Métodos: Estudo caso-controle realizado em um hospital de Belo Horizonte (MG) com pacientes submetidos à esternotomia mediana entre janeiro de 2015 e janeiro de 2016. A amostra foi de 65 pacientes, sendo 13 casos e 52 controles (1:4). Na análise estatística, foram adotados os testes t de Student, Mann-Whitney e exato de Fisher, além de regressão logística, ao nível de significância de 5%. Resultados: Houve predominância do sexo masculino (63,1%), e a idade média foi 58,8 ±10,3 anos. A evolução a óbito ocorreu em 9,2% dos pacientes e em 23,1% dos que apresentaram mediastinite. A cirurgia de revascularização do miocárdio foi realizada em 75,4% dos casos. Predominância do sexo masculino, maior tempo de internação, febre pós-cirúrgica, óbitos e maior número de fatores de risco foram características mais observadas nos pacientes que desenvolveram mediastinite. O microrganismo mais encontrado em pacientes com infecção mediastinal foi Staphylococcus aureus (30,7%), além de elevada ocorrência de bactérias Gram-negativas (46,2%). Conclusão: Esforços devem ser concentrados para o controle dos fatores de risco antes do procedimento, além do aprimoramento de medidas que possam diminuir ou eliminar o surgimento da mediastinite, visando à prevenção e ao melhor controle de infecções

Background: Mediastinitis is a severe post-median sternotomy infection with poor prognosis, even with early diagnosis and treatment. Objectives: To evaluate the profile of patients submitted to sternotomy, identify the risk factors for the development of mediastinitis and evaluate the bacteriological diagnosis of patients with this infection. Methods: Case-control study carried out in a large hospital in Belo Horizonte (MG, Brazil) in patients submitted to median sternotomy, from January 2015 to January 2018. The sample consisted of 65 patients, of which 13 were cases and 52, controls (1:4). For the statistical analysis, Student's t test, Mann-Whitney test and Fisher exact test were used, in addition to logistic regression, with a level of significance of 5%. Results: There was a predominance of males (63.1%), and the mean age was 58.8 ± 10.3 years. Evolution to death occurred in 9.2% of the patients and in 23.1% of those with mediastinitis. Myocardial revascularization was performed in 75.4% of the cases. Predominance of male gender, longer hospitalization time, post-surgical fever and death, and a greater number of risk factors were more frequent characteristics in patients who developed mediastinitis. The most common microorganism found in patients with mediastinal infection was Staphylococcus aureus (30.7%), in addition to a high occurrence of Gram-negative bacteria (46,2%). Conclusion: The results are in accordance with the literature. Efforts should be focused on the control of risk factors prior to the procedure, in addition to improving measures that can decrease or eliminate the onset of mediastinitis, aiming at infection prevention and control

Análise crítica do protocolo de tratamento da ferida operatória complicada após esternotomia para cirurgia cardíaca / Analysis of the treatment protocol for sternotomy wound infection after cardiac surgery

Introdução: As complicações de ferida operatória após esternotomia para acessos cirúrgicos para procedimentos cardiovasculares variam desde pequenas deiscências até mediastinite e osteomielite do esterno. Mediastinite e osteomielite do esterno associam-se a alto risco, alta morbidade e altas taxas de mortalidade, além de altas taxas de recidiva. O tratamento nos casos de maior gravidade envolvem internação hospitalar prolongada. A utilização de antibióticos por tempo prolongado, durante a internação, e após a alta, tem impacto importante no custo global do tratamento. Mais recentemente, uma opção de tratamento envolve o amplo debridamento cirúrgico da ferida em centro cirúrgico, preparo do leito da ferida com terapia por pressão negativa, seguida do fechamento da ferida com retalhos miocutâneos ou fasciocutâneos. Aparentemente, essa estratégia traz vantagens como a melhora na qualidade de vida do paciente, menor manipulação e menor incômodo ao doente, menos sobrecarga para os profissionais de saúde envolvidos nos cuidados, menor taxa de recidiva infecciosa e, assim, redução da morbidade do tratamento como um todo. Métodos: O presente estudo tem por objetivo realizar levantamento dos pacientes vítimas dessa grave complicação que tenham sido tratados segundo protocolo desenvolvido e aprimorado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor - HCFMUSP), e que tenham sido operados por um mesmo cirurgião plástico, a fim de analisar o perfil epidemiológico, e eventual indicador de pior prognóstico dentre os exames colhidos habitualmente desses pacientes. Foram avaliados, retrospectivamente, os prontuários dos pacientes atendidos no InCor - HCFMUSP vítimas de infecção de esternotomia durante o ano de 2014. As variáveis analisadas foram comorbidades, intervalo entre abordagens cirúrgicas, valores de Proteína C Reativa (PCR), procedimento empregado no fechamento da ferida, complicações do tratamento, entre outros. Resultados: Os dados são essencialmente descritivos e de caráter epidemiológico: observa-se a incidência de ao menos uma comorbidade em 84% dos pacientes; média de 2,5 procedimentos cirúrgicos por paciente, variando de 1 a 7 procedimentos; queda nos níveis de PCR em 75% dos pacientes já após o primeiro procedimento cirúrgico e mortalidade de 17%, entre outros dados. Conclusão: Os dados analisados nos permitem concluir que o método padronizado adotado trouxe impacto na redução da mortalidade global dos pacientes, além da redução de recidiva e reinternações. Identificamos, ainda, indicadores de pior prognóstico como PCR e leucograma no momento do diagnóstico e indicação da aplicação do protocolo.

Introduction: Surgical wound complications after sternotomy in cardiovascular procedures include small dehiscences, mediastinitis, and sternal osteomyelitis. Mediastinitis and sternal osteomyelitis are high-risk complications associated with high rates of morbidity, mortality, and recurrence. Treatment of the most severe cases involves prolonged hospitalization. Moreover, the long-term use of antibiotics during hospitalization and after discharge significantly increases the overall cost of treatment. A recent treatment option involves extensive surgical debridement of the surgical wound, treatment of the wound bed with negative pressure therapy, and closure of the wound with myocutaneous or fasciocutaneous flaps. The advantages of this strategy include improvement of the patient's quality of life, less manipulation and less discomfort for the patient, less burden on staff involved in care, lower rate of infection recurrence, and an overall reduction of treatment morbidity. Methods: The objective of this study was to conduct a retrospective survey of patients with surgical wound complications who were treated according to a protocol developed and improved by the Heart Institute of the Clinic Hospital of the School of Medicine of the University of São Paulo (Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo­InCor/HC-FM-USP), and who underwent surgery by the same plastic surgeon. The epidemiological profiles and possible indicators of worse prognosis were determined from routine examinations performed on these patients. The medical records of patients treated at InCor/HC-FM-USP who presented with sternotomy infection in 2014 were assessed retrospectively. The analyzed variables included comorbidities, interval between surgical procedures, C-reactive protein (CRP) levels, wound closure procedures, and treatment complications, among others. Results: The data are predominantly descriptive and epidemiological. At least one comorbidity was present in 84% of cases. The mean number of surgical procedures per patient was 2.5, ranging from 1 to 7. The CRP levels decreased in 75% of patients after the first surgical procedure, and the mortality rate was 17%. Conclusion: The standardized method adopted significantly decreased the overall mortality and the rates of recurrence and readmission. Indicators of worse prognosis, including CRP levels and the leukogram, were identified at the time of diagnosis and initiation of the treatment protocol.

Descending mediastinitis: a review

CONTEXT: Mediastinitis is an inflammation of connective tissue that involves mediastinal structures. When the condition has an infectious origin located in the cervical or oral region, it is termed "descending mediastinitis" (DM). DATA SOURCES: The subject was examined in the light of the authors' own experiences and by reviewing the literature available on the subject. The Medline, Lilacs and Cochrane databases were searched for articles, without time limits, screening for the term "descending mediastinitis". The languages used were English and Spanish. DATA SYNTHESIS: There are three main fascial pathways by which oral or cervical infections can reach the mediastinum: pretracheal, lateropharyngeal and retropharyngeal. About 70 percent of DM cases occur via the retropharyngeal pathway. The mortality rate is about 50 percent. According to infection extent, as seen using computed tomography, DM can be classified as focal (type I) or diffuse (type II). The clinical manifestations are nonspecific and resemble other systemic infections or septic conditions. The primary treatment for DM consists of antibiotics and surgical drainage. There are several approaches to treating DM; the choice of approach depends on the DM type and the surgeon's experience. In spite of all the improvements in knowledge of the microbiology and physiopathology of the disease, controversies still exist regarding the ideal duration of antibiotic therapy and whether tracheostomy is really a necessary procedure. CONCLUSION: Since DM is a lethal condition if not promptly treated, it must always be considered to represent an emergency situation.

CONTEXTO: Mediastinite é um processo inflamatório do tecido conectivo que envolve as estruturas mediastinais. Quando essa condição é causada por uma infecção em sítio cérvico-oral, a inflamação mediastinal é dita mediastinite descendente (MD). FONTE DE DADOS: O assunto foi examinado através de revisão da literatura disponível e à luz da experiência dos autores. Os bancos de dados Medline, Lilacs e Cochrane foram pesquisados, sem limite de tempo, através do termo "descending mediastinitis". As línguas utilizadas foram inglês e espanhol. SíNTESE DOS DADOS: Existem três vias fasciais principais pelas quais um foco infecioso em região cérvico-oral pode se espalhar para o mediastino: pré-traqueal, latero-faríngeo e retrofaríngeo. Cerca de 70 por cento dos casos de MD ocorrem através da via retrofaríngea. O índice de mortalidade situa-se ao redor de 50 por cento. De acordo com a extensão da infecção e baseado nos achados de tomografia computadorizada (TC), MD pode ser classificada como focal (tipo I) e difusa (tipo II). As manifestações clínicas são inespecíficas e semelhantes às de outras infecções sistêmicas. O tratamento primário da MD consiste em antibióticos e drenagem cirúrgica. Existem diversas formas de abordagem no tratamento cirúrgico da MD; a escolha de qual via será utilizada depende do tipo de MD e da experiência do cirurgião. Apesar de todo o avanço no conhecimento da microbiologia e fisiopatologia da doença, ainda há controvérsias quanto à duração ideal da antibioticoterapia e à necessidade de se realizar traqueostomia nos pacientes portadores de MD. CONCLUSÃO: Como a MD é uma condição rapidamente fatal se não diagnosticada e tratada a tempo, ela deve ser sempre considerada uma emergência médica.

Mediastinitis poscirugía cardíaca / Mediastinitis post heart surgery

La mediastinitis es una complicación que se presenta en un porcentaje importante de cirugías cardíacas (0,3 por ciento a 5 por ciento) y tiene una elevada mortalidad. Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de la complicación: diabetes mellitus, obesidad, pacientes que previamente hayan sido sometidos a cirugía cardíaca, utilización de doble mamaria, tiempo de exposición quirúrgica, ventilación prolongada y síndrome de bajo gasto cardíaco por tiempo prolongado de circulación extracorpórea. En los 571 pacientes operados en el período estudiado, se diagnosticaron 2 mediastinitis (0,35 por ciento). Varios son los protocolos de profilaxis que se utilizan para evitar el desarrollo de la complicación. El que proponemos ha demostrado buenos resultados. Los métodos terapéuticos se basan en la antibioticoterapia específica y en el debridamiento quirúrgico de los tejidos infectados, pudiéndose utilizar para el cierre de la pared torácica varias técnicas. Hemos utilizado la técnica de rotación de colgajo musculocutáneo con ambos pectorales, la cual permite un cierre adecuado, técnicamente sencillo de realizar, que se consigue sin pérdida funcional ni estética y con la cual hemos tenido buenos resultados

Mediastinite fibrosante: diagnóstico etiológico e conduta terapêutica em um caso / Sclerosing mediatinitis: etiology and management of one case

Relatamos um caso de massa mediastinal levando à síndrome de veia cava superior em uma paciente de 25 anos, cuja etiologia näo foi esclarecida quer no momento do diagnóstico quer retrospectivamente. Devido à situaçäo de risco de vida iminente, foi tratada com base no diagnóstico mais provável diante da apresentaçäo clínica, ou seja, doença de Hodgkin. Após o terceiro ciclo de quimioterapia, voltou a apresentar sintomas de compressäo mediastinal, sendo submetida à toracotomia que revelou intensa fibrose, chegando a comprometer até os grandes vasos torácicos. Optamos por terminar o tratamento quimioterápico (total de seis ciclos de MOPP/ABV híbrido), seguido de radioterapia supradiafragmática em manto. A paciente se encontra sem sinais clínicos ou laboratoriais de atividade de qualquer doença linfoproliferativa, infecciosa ou auto-imune 24 meses após o início dos sintomas. O presente relato demonstra a dificuldade na conduçäo de casos de mediastinite fibrosante.

Mediastinite fibrosante - achados radiológicos / Fibrosing mediastinitis - radiological findings

Os autores relatam um caso de mediastinite fibrosante, de padrão difuso, em mulher de 25 anos de idade, cujos sintomas de apresentação foram cefaléia hemicraniana à direita, com edema facial e torácico, além de dor à moviemntação do membro superior homolateral, configurando a síndrome da veia cava superior. As telerradiografias do tórax evidenciaram alargamento do mediastino e a tomografia computadorizada mostrou infiltração difusa do mediastino. O diagnóstico final foi obtido por meio de toracotomia exploradora, estando a paciente em corticoterapia há dois anos, sem modificação dos aspectos radiológicos. No trabalho também ressaltado o papel dos métodos de imagem no diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com mediastinite fibrosante, além da diferenciação dessa entidade com outras doenças mais comuns, que podem se manifestar clínica e radiologicamente de forma semelhante.

Tratamiento quirúrgico de la mediastinitis postesternotomía: utilidad de la trasposición del epiplón mayor / Surgical treatment of poststernotomy mediastinitis: use of great omentum transposition

Se realizó un estudio retrospectivo sobre 40 pacientes operados entre mayo de 1989 y marzo de 1993 que presentaron mediastinitis como complicación de la cirugía cardíaca. Se analizaron los factores de riesgo infectológicos pre, intra y postoperatorios, los gérmenes aislados y su relación con el cuadro clínico. Se emplearon tres técnicas distintas para la remoción del foco infeccioso separando así a los pacientes en 3 grupos: el primero (G I) corresponde a 8 pacientes a quienes se les realizó lavado y drenaje sin reesternotomía; el segundo grupo (G II) lo conforman 18 pacientes a quienes se les drenó quirúrgicamente el mediastino, continuando luego, condicionalmente, con lavado mediastinal; a los 15 enfermos del tercer grupo (G III) se les realizó una toilette y cardiomentopexia complementaria. Este último grupo demostró requerir un menor tiempo de internación (22,2 días vs 26,7 días) y menos cambios en el esquema antibiótico, presentando una significativa menor mortalidad (6,6 por ciento vs 44,4 por ciento) y no necesitando reintervenciones quirúrgicas (ya sea para completar la remoción del foco o para estabilizar el tórax). La utilización del epiplón mayor como complemento del drenaje quirúrgico del mediastino infectado es una técnica sencilla e inocua que demostró ser altamente eficaz, disminuyendo drásticamente la mortalidad de esta patología

Infecçöes descendentes necrotizantes do mediastino / Mediastinum necrotizing descendens infections

A mediastinite cujo foco de infecçäo primário é oriundo da boca ou da orofaringe é uma das formas mais agressivas de infecçäo. Para a maioria dos pacientes o diagnóstico é tardio e feito quando a sépsis já está instalada. estudos recentes deste tópico monstram uma mortalidade de 40 porcento. esta taxa persiste mesmo após o advento da antibioticoterapia para pacientes com este tipo letal de mediastinite. O objetivo do trabalho é fazer uma revisäo sobre os aspectos desta patologia e apresentar a experiência do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Säo Lucas - PECRS com o tratamento dos pacientes que desenvolveram Mediastinite descendente necrotizante (MDN), traçando métodos para o diagnóstico precoce e salientando que, apesar de enorme gama de antibióticos existentes, o tratamento cirúrgico agressivo é fundamental para o sucesso terapêutico

Síndrome de Boerhaave: experiencia en cuatro casos / Boerhaave's syndrome: experience in 4 cases

El propósito de este trabajo es analizar 4 casos tratados en un lapso de 15 años y discutir el tratamiento. La mayoría de los autores proponen como tratamiento la sutura primaria del esófago, y sólo algunos preconizan el tratamiento conservador. Pensamos que la sutura directa del esófago debe estar reservada para los casos con diagnóstico precoz y sin mediastinitis. Una vez instalada la mediastinitis el tratamiento debe estar dirigido a tratarla pues ella es la que condiciona el mal pronóstico. Postulamos que sólo una vez controlada la infección mediastinal se debe practicar la yeyunostomía. Basamos nuestro postulado en el hecho que en los primeros días después de realizada una yeyunostomía se observa siempre reflujo bilio-gástrico por la brecha esofágica, hecho que no favorece el control local de la mediastinitis e incluso puede agravar el estado de los tejidos por la acción de los fermentos digestivos. El esófago se debe excluir precozmente por medio de una esofagostomía cervical lateral. Controlada la infección local y general, y normalizada la condición metabólica del paciente, se debe esperar el cierre espontáneo del esófago

Infecciones de las heridas medianas transesternales empleadas en cirugia cardiovascular: su tratamiento / Infections of the median transesternal wounds used in cardiovascular surgery: treatment

El trabajo refleja la experiencia en el tratamiento de una complicación quirúrgica infrecuente pero grave la infección de la herida mediana transternal que sirvió de vía de acceso al corazón y a los grandes vasos. Se realizó entre octubre de 1985 y agosto de 1990 en seis centros de cirugía cardiovascular de la ciudad de Buenos Aires. Los comunicantes ponen de relieve las virtudes de un sencillo esquema terapéutico que con ligeras variantes han aplicado a casi todos sus casos. Los rasgos más característicos de ese plan son: el empleo de azúcar como agente detersorio y el uso de colgajos musculares, también como agentes detersorio y simultáneamente como elementos de protección y relleno. Se prodigan consejos sobre su elección y sobre el modo más eficaz y menos dañino de manejarlos. Fueron asistidos 206 pacientes, con resultados muy satisfactorios: mortalidad y morbilidad limitadas y pronta recuperación sin secuelas

Mediastinitis necrotizante descendente / Descending necrotizing mediasstinitis

Se presenta un niño de 3 años que a consecuencia de una herida punzante en la pared posterior de la faringe, desarrolló un absceso retrofaríngeo, el cual por vía descendente invadió mediatino y ambas cavidades pleurales. A pesar de la antibioticoterapia agresiva, drenaje toráxico bilateral, y drenaje del espacio retrovisceral, el paciente falleció. La mediastinitis Necrotizante Descendente (MND) ocurre como complicacion de un proceso infeccioso localizado en orofaringe, y en esta presentación se discuten problemas etiológicos, fisiopatológicos y terapeúticos

Mediastinite conseqüente a infecçäo dentária: relato de dois casos / Mediastinitis following dental infection: report of 2 cases

Relatam-se dois casos de mediastinite conseqüentes de infecçöes dentárias ocorridas no Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira". Comentam-se as vias de propagaçäo do processo supurativo pelas fáscias do pescoço, tratamento instituído e evoluçäo. Fazem-se comparaçäo com outros casos publicados na literatura mundial, onde puderam também constatar a alta morbidade e mortalidade da doença, apesar do melhor tratamento administrado. Alerta-se para a necessidade do diagnóstico precoce, que tem grande importância sobre o prognóstico